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肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）2025年度基金监管购买第三方专业机构服务项目-采购公告

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2025-07-11

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肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）2025年度基金监管购买第三方专业机构服务项目招标公告

公告信息

标包信息

标包名称
标包编号
采购类别
标包合同估算价(元)

肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）2025年度基金监管购买第三方专业机构服务项目

JQYGCG-GSXYS-(2025)-26号

服务

150000

肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局

（民政局、医保局）2025年度基金监管购买

第三方专业机构服务项目采购公告

******委员会省公共资源交易局关于进一步加强和规范市县公共资源交易工作意见的通知》（甘政办发〔******办公室印发<关于进一步深************办公室关于限额以下非必须招标工程项目发包方式的指导意见（试行）》（酒政办发〔2018〕324号）等文件要求，******有限公司受肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）的委托，对“肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）2025年度基金监管购买第三方专业机构服务项目”以询价邀请方式进行采购，确定邀请******有限公司、******有限公司******有限公司三家单位参与本项目竞价。现将相关事宜公告如下：

一、项目编号：JQYGCG-GSXYS-(2025)-26号

二、项目总预算金额：小写：￥150000.00元（大写：壹拾伍万元整）

三、采购内容：对肃北蒙古族自治县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）2025年度基金监管购买第三方专业机构服务项目进行采购。（具体项目要求及服务周期等内容详见附件项目采购清单）

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》等有关要求重点检查《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条所列相关违法行为和定点医疗机构自查自纠情况。

（一）针对定点医疗机构检查。包括医保内控管理情况，财务管理情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。一是重点查处分解收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗、低标准入院、分解住院、费用转移到门诊及病种编码异常、高套分值等违规行为。二是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，查处违法违规使用医保基金的行为。三是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、精神类等重点检查的领域，重点检查以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。四是检查《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条所列相关违法行为和定点医疗机构自查自纠情况。

（二）针对定点药店检查。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条第二款、第十四条、第十五条、第十六条、第十八条、第十九条、第二十条及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）义务性、禁止性和程序性规定相关条款规定，重点检查定点零售药店违法违规行为和自查自纠情况。主要检查方面，一是串换药品，将非医保药品或其他商品串换成医保药品销售，或者向持卡人刷卡销售日用品、保健品等物品。二是伪造处方或无处方药品销售，或超医保支付限定药品销售。三是将医保结算设备改变使用场地，为非定点零售药店进行医保费用结算。四是明知购药人所持系冒用他人的或伪造、变造的医保卡，仍向其刷卡售药。五是与持卡人勾结采取现金兑换医保卡内金额的手段骗取医疗保障基金。六是以返利促销为手段，套取基本医疗保障基金。七是采用空刷、刷卡后现金退付等手段套取医保基金，或者为持卡人刷卡套现提供便利。八是纳入慢病直报的定点零售药店慢病治疗药品不按协议规定执行，超量取药、超医保限定适应症（条件）用药等违规行为。九是其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、检查目标任务

定点医药机构现场检查

按照年度基金监管重点工作安排，采取重点抽查、实地检查、询问回访、病历抽审、查看资料、数据分析等方法相结合的方式，协助肃北县人力资源和社会保障局（民政局、医保局）对全县定点医药机构开展现场检查，检查数量15家，其中二级医疗机构2家，一级医疗机构4家，诊所1家，定点零售药店8家，针对重点监管问题进行培训反馈，指导医药机构做好规范及整改。

五、检查步骤和方法

通过检查信息、提取数据、分析数据、现场核实，突出数据先行优势，做到两个结合，即检查疑似违规问题与现场检查相结合，数据相互比对与证据材料相互印证结合，以先进的大数据分析平台为基础。

（一）检查步骤

1.搭建平台。搭建数据检查工作所需硬件环境，提供并确认所需数据字段协调省医保信息平台，提取定点医疗机构及药店医保结算数据、药店销售数据、基础信息目录等，并进行数据校验。

2.数据分析。医学及数据分析专家按照医疗保障政策、法规和国家级、省市医保政策及结算办法，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、医学知识库、国家“两库”规则等内容，进行大数据分析，筛查审核疑似违规数据。

3.现场检查。医疗机构现场审核病历、费用明细清单、询问相关医护人员及病患、检查设备器械等方式，定点零售药店现场审核医保结算小票、销售小票、检查药品、保健品进销存情况等方式，对前期检查疑似违规问题进行现场复核。同时，对现场发现的其他疑似违规问题提交信息组进行数据筛查比对。

4.确认问题。及时上报反馈审核结果，对数据筛查及现场复核结果进行确认，审核定点医疗机构提供材料，对合理费用予以申诉。

（二）医疗机构检查方法

1.现场核实。核实病人信息，做到人、证、系统记录一致，判断是否受诱导、骗取住院，当日医嘱执行情况，目录外费用是否告知本人，对不在床病人核实情况,稽核结束前仍未回院的，可视为挂床。

2.病历审核。对发现的疑似违规问题，现场抽调病案，查看医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录、票据和费用清单“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。

3.检查检验项目。现场检查主要看一些相关联的检查及检验项目，在基础检查、检验项目中是否存在阳性指标，若不存在阳性指标，相关联的其他检查或检验项目将予以扣除，充分利用大数据统计功能，扣除协议规定期限内的相关项目费用。是否存在对无指征开具诊疗项目的行为。

4.检查财务收支和价格管理。******医院应收医保费用结算款与医保部门结算报表************医院物价管理的组织结构设置、科室分工、人员权限设置。

5.检查药品、耗材进销存情况。主要检查使用量大的药品、耗材情况等。调取机构药品、耗材进销存管理系统，对使用数量或金额较大的药品、耗材进行排名后与医保系统中的药品、耗材使用排名进行比对，比对结果差距较大的，由医学组检查参保人员就诊记************医院财务存货、应付账款及药品、耗材收入等账簿记录进行比对对药品、耗材进销存。

（三）定点零售药店检查方法

1.现场核实。核实执业药师是否在岗、处方药销售是否通过执业药师按相关规定审方、验方；核实执行实名就医和购药管理规定情况；核验参保人员医疗保障凭证情况，和伪造处方、无处方刷卡销售医保药品，违规刷卡销售保健品、生活用品、利用医保电子凭证二维码截图远程刷卡售药并贩卖、为非定点零售药店或其他机构刷卡结算等行为；核实是否将基金不予支付的中药饮片进行医保刷卡结算；核实是否将单味中药饮片饮片进行医保刷卡结算；核实是否存在医保卡空刷、盗刷等情况；核实是否超量开药；核实大额登记本台账是否规范；核实纳入慢病直报的定点零售药店慢病治疗药品协议执行情况，是否存在超量取药、超医保限定适应症（条件）用药等违规行为。

2.检查药品进销存情况。主要检查使用量大或金额较大的药品和保健品的进销存情况。比对零售药店药品和保健品随货同行单、销售系统中药品和保健品出入库数量、库存盘点表，核实实际进销存。

3.检查医保管理情况。主要检查内部管理制度建立情况，组织开展医保基金相关制度、政策的培训情况，常态化自查自纠情况，规范使用医保基金情况。

六、检查时间与人员安排

1.检查时间：采购单位指定时间。

2.人员组成：医疗、医保专业人员、数据分析专业人员、信息技术人员。

七、工作安排

（一）前期准备：******医院结算数据，进行大数据分析。

（二）实地检查：查阅被检机构医保病历，对结算数据进行分析，形成初步检查报告。

（三）安排医药机构进行申诉反馈。

（四）撤收。

八：评标办法：最低价中标法。

九、投标人资格要求：1.投标人必须具有独立法人资格，须提供具有合法有效的企业工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证或“三证合一”（经营范围须包含业务与本项目相关内容）；

2.投标人具备履行合同所必须的设备和专业技术能力（提供承诺书，格式自拟）；

3.投标人提供法定代表人身份证明（若有委托人时需同时提供法定代表人授权委托书）;

4、投标人须为未被列入“信用中国”网站记录失信被执行人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严重违法失信行为”记录名单；不处于中国政府采购网政府采购严重违法失信行为信息记录”中的禁止参加政府采购活动期间；（自公告发出之日起至投标截止日前在“信用中国”网站（******）、中国政府采购网(******)查询结果为准，如相关失信记录已失效，投标人需提供相关证明资料）。